Salud
Lesiones Oseas: Fracturas Expuestas

Definición.-

Son aquellas fracturas en las que el foco fracturario se encuentra en relación con el medio ambiente, siendo afectados diferentes tejidos blandos, entre ellos músculo, tejido celular subcutáneo, piel, e incluso vasos y nervios. Puede o0currir entonces como en cualquier otra herida, desvascularización y desvitalización, con el riesgo de necrosis, contaminación, infección tanto de las partes blandas como del hueso (osteomielitis), que es la mayor complicación de las fracturas expuestas.

Clasificación.-



Se las puede clasificar en dos grandes grupos.

1. Por el tiempo y lugar del accidente.

2. Según el grado de lesión de partes blandas (Gustillo).

1. Por el tiempo y lugar del accidente: Son dos grupos.

a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas: Son aquellas fracturas de un tiempo de evolución de hasta seis horas, tiempo límite que puede ser de hasta 12 horas en caso de fracturas abiertas de herida pequeña o puntiforme, sin contusión grave de partes blandas y que además fueron producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto agresor, o si la fractura fue producida en lugares limpios.

b. Fracturas expuestas tardías o contaminadas: Las que tienen un tiempo de evolución mayor a 6 horas o que fueron producidas por objetos sucios, altamente infectados y que presentan gran destrucción de partes blandas, devascularización. Pueden incluso ser consideradas contaminadas en un lapso de tiempo menor a las seis horas límite.

2. Clasificación de Gustillo

Grado I. Fractura expuesta con herida pequeña, menor a 1 cm, o puntiforme, con escasa contusión o lesión de partes blandas. Producida por traumatismo de baja energía.

Grado II. Con herida amplia, la exposición de las partes blandas es evidente y hay daño físico moderado. Producida por un traumatismo de mediana energía.

Grado III. Herida amplia, profunda y extensa asociada a lesión vascular y nerviosa, con devascularización y desvitalización. La lesión ósea suele ser de gran magnitud, se asocia frecuentemente a la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta y es producida por traumatismos de alta energía.

Se subdivide en tres grupos:

IIIa. En casos en los que la piel pueda cubrir la herida.

IIIb. Cuando la piel ya no cubre la herida completamente

IIIc. Casos en los que la destrucción es total de las estructuras adyacentes y puede ser considerada una atrición del miembro afectado. En éste grado se incluyen las fracturas expuestas producidas por armas de fuego con lesión vascular y/o nerviosa y aquellas producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas, etc.



Diagnóstico.-



Debe considerarse en el proceso del diagnóstico:

Anamnesis, en la que se debe averiguar dónde, cómo, cuando ocurrió el accidente para poder clasificarlo y tomar diferentes medidas terapéuticas, debemos también tener en cuenta la presencia de otras lesiones, caso de polifracturados o politraumatizados. El informarse acerca de las condiciones del accidente así como del tiempo exacto del accidente nos ayuda mucho para tomar medidas terapéuticas así como ser de mucha información medico-legal.

El examen físico debe ser enfocado a los signos vitales del paciente (pulso, respiración, presión arterial, temperatura, estado de conciencia, color de piel y mucosas, estado de hidratación, etc.

Luego del examen físico general, se debe hacer un meticulosos examen segmentario que incluye la revisión de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna vertebral, y extremidades para encontrar o descartar la presencia de otros focos fracturarios o lesiones viscerales, craneales o vasculares.

Una vez localizado el segmento fracturario, debemos reconocer la magnitud de la lesión de las partes blandas, ver la presencia de colgajos, el grado de desvitalización y devascularización, si hay lesión de vasos y nervios importantes así como las alteraciones de la inervación e irrigación y finalmente la posición del segmento fracturario.

El examen radiológico, debe ser realizado en proyección anteroposterior y lateral, abarcando además las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. Se deben hacer estudios radiológicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas.

Si es posible, se deben realizar pruebas laboratoriales como ser hemograma completo, tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh.



Tratamiento.-



Se debe tomar en cuanta que una fractura expuesta es una "URGENCIA NO DERIVABLE".

El tratamiento tiene cuatro pilares principales:

Evitar la infección del hueso y/o partes blandas.

Alinear los ejes del segmento y reducirlos de la forma más estable.

Inmovilizar los fragmentos.

Cubrir el hueso con las partes blandas y suturar la piel en condiciones óptimas y sin provocar tensión.

La primera atención que se debe dar es la de procurar volver la fractura expuesta en una fractura cerrada y por lo tanto libre de infección; siendo el tratamiento de la fractura misma un paso secundario. Se considera que algunas fracturas expuestas de grado I y II pueden ser transformadas en cerradas, pero siempre y cuando cumplan con la condición de ser fracturas de una evolución de no más de seis horas o que no tengan lesión de otras partes blandas ya sean vasculares o nerviosas. Si no es posible la sutura de la piel; y para evitar la necrosis y contaminación, se puede cerrar la exposición con músculo y no usar la piel.

La limpieza quirúrgica debe realizarse en una sala de quirófano, con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente debe estar bajo efectos de anestesia, ya sea general, raquídea, peridural o de plexo.

Debe realizarse un aseo completo del paciente , tricotomía, y limpieza con agua jabonosas, o soluciones como yodo povidona, detergentes, etc. Realizar el mismo lavado pero con más empeño en el miembro y segmento afectados. Se recomienda entonces cubrir la herida.

Explorar la herida, examinando la extensión, profundidad y buscar lesiones vasculares y nerviosas y retirar cuerpos extraños presentes en la herida.

Una vez terminado el tiempo séptico, se debe colocar un segundo campo operatorio, cambiar sábanas y usar un nuevo instrumental quirúrgico y realizar asepsia nuevamente a la piel de la región operatoria.

La limpieza quirúrgica consiste en debridación de todo el tejido desvitalizado (piel, TCSC, músculo, etc) con instrumental quirúrgico. Luego se realiza un lavado profuso con 5-10 litros de solución fisiológica.

El tratamiento del hueso fracturado consiste en un aseo quirúrgico. Los fragmentos óseos pequeños se deben dejar en su lugar y sólo se debe considerar su eliminación si son segmentos pequeños y contaminados o sin conexión apartes blandas. Luego se reduce e inmovilizan los fragmento de acuerdo a la variedad de fractura.

El Cierre de las partes blandas es por planos, pueden o no dejarse drenajes, los cuales se recomienda estén por 24-48 horas. Se deben realizar aseos a las 24, 48 y 72 horas.

La inmovilización con yeso de las fracturas, varía de acuerdo al tipo de fractura; y debe considerarse en diferentes circunstancias como ser, el tamaño de la herida, pérdida de piel, riesgo de infección, presencia de otras lesiones y la necesidad de traslado del paciente, se pueden utilizar diferentes métodos de inmovilización, entre ellos: tracción continua, tutores externos, yeso cerrado o abierto.

El tratamiento antibiótico debe emplearse en todos los casos con antibióticos de amplio espectro, generalmente se utilizan penicilinas o sus derivados; cefalosporinas o aminoglucósidos.



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