El hombro de nadador es un problema común que puede afectar severamente el rendimiento y progreso del atleta; por lo tanto LA PREVENCIÓN DEBE SER EL NORTE. Para lograrlo es necesario que exista una adecuada integración y comunicación entre entrenadores, atletas y los miembros del equipo médico.

La natación es una actividad deportiva de gran popularidad en la población. Las personas se inclinan hacia la práctica de este deporte por recreación, para condicionamiento cardiovascular y músculo esquelético o como actividad de competición.

La natación como deporte competitivo, implica elevadas demandas para el atleta en cuanto a tiempo y carga de entrenamiento. Tales niveles de exigencias, generan un estrés considerable sobre estructuras articulares y músculo esquelético del sujeto, por lo cual se asocia a una variada gama de lesiones.

Dentro de las lesiones músculo esqueléticas que se presentan entre los nadadores, la patología del hombro representa el 50/67%, seguida por las lesiones a nivel de rodillas, tobillos y espalda baja.

La lesión característica de hombro más comúnmente asociada a la práctica de este deporte se conoce con el nombre de “hombro de nadador”. Tal condición clínica, fue descrita por primera vez en 1974 por Kennedy y col,, como una patología dolorosa de hombro, debida Sd. De pinzamiento subacoromial primario, asociada a una limitación funcional variable en el atleta. Hoy se sabe que más de un Sd. De salida, se trata más bien de un Pinzamiento secundario.

Incidencia:
Atletas jóvenes, edad promedio de Dx 18 años.
Más frecuentes entre nadadores velocistas.
Relacionada principalmente a la práctica del estilo libre (80%), seguido por el estilo mariposa y espalda. En relación a esto último, a pesar del estilo o especialidad del nadador, el 75-85% del entrenamiento se realiza empleando el estilo libre.

Causas
Pasemos a considerar entonces las principales razones de por qué el hombro es una articulación vulnerable en los nadadores:

Régimen de entrenamiento :El atleta competitivo, puede nadar entre 10.000 a 14.000 mts por día, (6-7 días a la semana). Esto equivale a 2500 movimientos continuos de la articulación del hombro por día, (16.000 revoluciones por semana). Este movimiento continuo genera estrés sobre la articulación de hombro, conduciendo a lesión por microtrauma repetitivo.

Laxitud-Inestabilidad articular : La articulación del hombro es intrínsicamente inestable por sus características anatómicas. Sacrifica estabilidad por movilidad.
Clínicamente la mayoría de los nadadores tienen un incremento en la traslación y laxitud de la articulación, 80% antero inferior.

Características biomecánicas de la natación : El 90% de la fuerza propulsiva en la natación, es generada por los miembros superiores.
La natación es un deporte que requiere el desarrollo de potencia y fuerza dentro de rangos extremos de movimiento articular, especialmente en los hombros.
La tendinitis inicialmente ocurre cuando los tejidos blandos del espacio subacromial son comprimidos entre la cabeza del humero y el arco coracoacromial y acromión anterior. Estos tejido incluyen el tendón del supraespinoso, el tendón de la porción larga del bíceps y la Bursa subacromial. Cuando estos tejidos se inflaman, el espacio subacromial se estrecha estableciéndose un verdadero pinzamiento secundario.
Ahora bien, el nadador coloca el hombro al menos en una posición de pinzamiento en cada brazada. En el estilo libre (principal estilo de entrenamiento), el hombro esta sujeto a pinzamiento en la primera mitad de la fase de arranque o empuje (70%) donde ocurre extrema adducción y rotación interna, y durante la fase de recuperación (18%), donde el hombro es colocado en un arco de extrema abducción, ocasionando que la cabeza del humero sea empujada contra el segmento lateral del acromión.

Otras causas asociadas
La fatiga del manguito rotador, la disfunción escapular.
El manguito rotador mantiene la cabeza humeral en posición centrada y desciende la misma en contra de la fuerza generada por otros músculos circundantes, previniendo de esta manera la traslación anterior y superior de la misma; por lo tanto la fatiga del mismo permite que el traumatismo de partes blandas aumente.
Cuando los músculos estabilizadores de la escápula presenta disfunción, bien sea primaria o por sobreuso, especialmente el serrato anterior, el pinzamiento puede aumentar por descenso de la escápula.
El pinzamiento que ocurre no es debido a un Sd de salida, sino más bien se trata de un pinzamiento secundario debido a la laxitud articular, que genera traumatismo repetitivo en el tendón del manguito rotador.

Condiciones inherentes al atleta:

Sd. Hiperlaxitud ligamentaria asociado (poco frecuente).
Imbalance muscular de fuerza y flexibilidad en musculatura de hombro y estabilizadores de escápula.

Fatiga muscular asociada a incrementos bruscos de carga y régimen de entrenamiento.

Entrenamiento con paletas de mano, ya que incrementa resistencia al agua.

Régimen de ejercicios de fortalecimiento con cargas excesivas.

Técnicas inadecuadas de estiramiento (sobrestiramiento y estiramiento en parejas).
Muchos atletas y entrenadores consideran que el éxito en el desempeño atlético del nadador, solo será logrado a través de largos meses de fuertes entrenamientos y que el reposo fuera del agua deteriora dramáticamente su nivel de desempeño deportivo.

Diagnóstico:
La evaluación clínica de un atleta que refiere dolor en hombro, debe contemplar todas las fases de una adecuada historia clínica y examen físico, y no debe estar orientada solo a la visión miópica del hombro afectado, sino más bien incluir evaluación de columna cervical, articulación acromio clavicular, articulación de ambos hombros y cintura escapular, así mismo considerar las articulaciones distales de los miembros superiores.

Hallazgos relevantes:

Dolor genealmente localizado en región anterior o anterolateral

Evaluación de arco doloroso, con hallazgos típicos del pinzamiento.

Test de Hawkins para pinzamiento, mayor sensibilidad diagnóstica

Inestabilidad antero inferior más frecuente, con test de apehensión positivo. Menos de un 20% cumplen con criterios de inestabilidad multidireccional.

Hipotrofia de musculatura de hombro y cintura escapular

Asincronismo en el ritmo escápulo humeral, con excesiva o prematura elevación de la escápula.

Observación en área de entrenamiento:

Codo en posición baja, durante la fase de recuperación

Disminución de la rotación del tronco

Asimetría en la brazada

Dolor que se manifieste como limitante durante el entrenamiento o después de éste.
Entre los diagnósticos diferenciales del hombro del nadador tenemos, traumatismos, patología de columna cervical, lesión del labrum, inestabilidad y subluxación, procesos inflamatorios agudos y en atletas jóvenes fracturas por stress de la fisis proximal del humero y lesiones apofisiales.

Los estudios Paraclínicos, estarán orientados de acuerdo a los hallazgos del examen clínico. En líneas generales los estudios más frecuentes son:

Rx simple: en proyección a-p en rotación externa, proyección de salida con 10º de angulación y la proyección axilar. Estos estudios son generalmente normales en el hombro del nadador.
La RNM, en general es considerada de poco valor en la evaluación del hombro de nadador, excepto en los nadadores de estilo espalda donde el estudio con contraste nos permite descartar la presencia de lesión del labrum anterior.

Tratamiento conservador:
El éxito en el manejo de esta patología radica en: Dx precoz de la lesión, identificación clara de etiología, y finalmente reincorporación temprana y progresiva a su programa de entrenamiento.

Podemos dividir en 4 etapas principales:

Disminución de Inflamación: reposo por período breve, terapia farmacológica con AINES, bloqueos anestésicos, modalidadesde terapia física (crioterapia, iontoforesis). Mantener al atleta en breve período de reposo (no más de una semana). Cuando sea posible se debe mantener al atleta dentro de la piscina, empleando dispositivos para poner en reposo solo la articulación de hombro, permitiendo continúe su entrenamiento con miembros inferiores. Si esto no es posible, es preferible sacarlo fuera del agua y continuar con entrenamiento cardiovascular empleando bicicleta estática.

Incremento de la flexibilidad: a través de estiramiento con técnicas adecuadas. Algunos nadadores exhiben pobres hábitos posturales con actitud cifótica marcada asociada a acortamiento de pectorales y de musculatura de tronco. Otros presentan acortamiento de la cápsula posterior, lo cual predispone a la traslación anterior de la cabeza humeral. El estiramiento debe ser inicialmente realizado por el clínico o fisioterapeuta y finalmente enseñado como técnica de auto ejecución.

Fortalecimiento: orientado a lograr un adecuado balance muscular entre manguito rotador y estabilizadores de la escápula. Debe hacerse énfasis en el fortalecimiento de 3 áreas principales:
depresores de la cabeza humeral (subescapular, infraespinoso y redondo menor).
estabilizadores de escápula (trapecio superior e inferior, serrato anterior y romboides) finalmente posicionadores humerales primarios (deltoides,, pectoral mayor y dorsal ancho). En las fases iniciales los ejercicios de fortalecimiento se realizan sin carga, vigilando se mantenga un adecuado ritmo escápulo humeral, en rango libre de dolor y evitando mecanismos compensatorios o substiciones. Una vez que el atleta realiza satisfactoriamente los ejercicios, se introducen las cargs (mancuernas terapéuticas). Debe enfatizarle al atleta que el régimen de entrenamiento efectivo no requiere cargas elevadas. Durante esta fase se incorporan los ejercicios propioceptivos.

La reincorporación del atleta a su entrenamiento debe ser gradual y signada en su progresión por la tolerancia y ausencia de sintomatologías dolorosas.